* Prénom
* Nom
* Adresse Personnelle
* Adresse professionnelle
Appartenance Inserm: oui/non* OuiNon
Type de Véhicule*
Immatriculation*
Marque et modèle*
Puissance fiscale*
Le missionnaire atteste avoir souscrit un contrat d'assurance garantissant, de manière illimitée, sa responsabilité au titre de tous les dommages qui seraient causés par l'utilisation de son véhicule à des fins professionnelles.*
Compagnie d'assurance et N° de police*
